臺中市政府衛生局醫事人員執業執照登錄/註銷/及各項變更申請書

附件: 臺中市政府衛生局醫事人員執業執照登錄註銷及各項變更申請書-Word檔

附件: 臺中市政府衛生局醫事人員執業執照登錄註銷及各項變更申請書-PDF檔

附件: 委託書

一、個人執業

   1、填寫臺中市醫事人員執業執照登錄/註銷/及各項變更申請書(先經公會核章)

   2、需準備資料:身份證正反面影本、執業機構在職證明正本、中醫師證書影本、申請人私章、近3個月內1吋照片2張

   3、執業執照規費300元(衛生局)

   4委託辦理者:委託書 1 份及代理人身分證明正本(委託書格式不 拘,手寫亦可)

二、執業場所變更

   1、填寫臺中市醫事人員執業執照登錄/註銷/及各項變更申請書(先經公會核章)

   2、需準備資料:身份證正反面影本、原執業機構離職證明正本、執業機構在職證明正本、原執業執照正本、中醫師證書影本、                                                  申請人私章、近3個月內1吋照片2張

   3、執業執照規費300元(衛生局)

   4委託辦理者:委託書 1 份及代理人身分證明正本(委託書格式不 拘,手寫亦可)

三、執業執照到期、遺失、毀損換發

   1、填寫臺中市醫事人員執業執照登錄/註銷/及各項變更申請書(先經公會核章)

   2、需準備資料:執業執照正本、1吋照片2張、遺失切結書、執照規費300元(衛生局)、申請人私章、代辦人私章

   3委託辦理者:委託書 1 份及代理人身分證明正本(委託書格式不 拘,手寫亦可)


四、個人歇業

   1、填寫臺中市醫事人員執業執照登錄/註銷/及各項變更申請書(先經公會核章)

   2、需準備資料:執業執照正本、執業機構離職證明正本(負責醫師免附)、申請人私章

   3委託辦理者:委託書 1 份及代理人身分證明正本(委託書格式不 拘,手寫亦可)

※醫師法第10條及第27條:醫師歇業或停業時,應自離職日期起三十日內報請原發執業執照機關備查,違者將罰鍰2萬元