醫療院所歇業表單

附件: 院所歇業表單

附件: 委託書

醫療院所歇業應檢附文件

1.填寫院所歇業相關表單(共6張)

2.中醫師證書影本1份

3.身分證正反面影本1份

4.原領開業執照正本

5.執業執照正本

6.負責醫師私章

7.委託辦理者:委託書1份及代理人身分證正本(委託書格式不拘,手寫亦可)

原址市招先自行拆除(拆除前、拆除後照片提供衛生機關查核比對)

★執業登記於該醫療院所之所有醫事人員均應同時辦理歇業